Травмы почек, симптомы, лечение, классификация

Содержание

Травмы почек

Травмы почек, симптомы, лечение, классификация

Костно-мышечный каркас грудной клетки и толщина передней брюшной стенки защищает почки от возможной травматизации. Но если происходит массивное повреждение брюшной стенки или поясничной области, вероятность возникновения травмы почки равна 70-80%.

Повреждения этого органа практически никогда не бывают изолированными, чаще всего встречается сочетание травм почек с нарушением целостности других органов и/или систем.

При сочетанном повреждении пациенты находятся на лечении в общехирургическом отделении, при изолированной травме – в урологическом.

Распространенность

Повреждения почки, возникающие при ранении человека из огнестрельного оружия, характерны для военного времени. Исследуя статистику огнестрельных ранений мочеполовых органов во время второй мировой войны, специалисты вывели процентное значение травм почек такого рода – 12,1%.

Все последующие военные конфликты сопровождались увеличением числа ранений этого парного органа, что связано с модернизацией огнестрельного оружия. Теперь, проходя через ткани, снаряд образует полость, которая намного больше пули и содержит большое количество некротических и поврежденных тканей. Также отмечается неуклонный рост числа сочетанных травм – больше 90%.

Классификация

Травмы механического генеза подразделяются на несколько типов:

  • Закрытая (подкожная, тупая) травма:
  • Ушиб почки – на срезе визуализируется много кровоизлияний в самой паренхиме, но капсула почки цела.
  • Повреждена жировая клетчатка, которая окружает почку, и соединительнотканная оболочка органа.
  • Субкапсулярный разрыв – повреждение паренхимы почки без нарушения целостности наружной капсулы. Чашечно-лоханочная система также цела, что приводит к образованию субкапсулярной гематомы больших размеров.
  • Полный разрыв почки – нарушается целостность капсулы, паренхимы органа вплоть до проникновения в чашки и лоханки.
  • Размозжение почек.
  • Травма или отрыв мочеточника и сосудов.
  • Контузия паренхимы (во время проведения литотрипсии на расстоянии).

Открытые (проникающие, ранения) повреждения:

  • Огнестрельное ранение (пулевое).
  • Ранение осколками.
  • Колющая травма.
  • Режущее ранение.

Классификация травм по характеру повреждения:

  • Изолированная.
  • Сочетанная.

Также во время постановки диагноза учитывается точная локализация травмы:

  1. травма верхнего сегмента;
  2. травма нижнего сегмента;
  3. травма тела почки;
  4. травма почечных сосудов.

Учитывается наличие или отсутствие осложнений повреждения почки:

  1. Осложненное повреждение.
  2. Неосложненное.
  3. Закрытая травма почки.

Травма такого рода возникает под воздействием различных факторов: прямой удар в поясничную область (ушиб, при падении на предмет, сдавление тела в области расположения почек), непрямого удара (падение с высоты, удар всего туловища, во время прыжка). Особое значение имеют сила, место и направление удара, точная локализация почки, состояние паренхимы и оболочек органа, наполненность кишечника, величина давления в забрюшинном пространстве и брюшной полости.

Травматический агент может привести к сдавливанию почки между отростками позвонков поясничной области и ребрами, гидродинамическому удару (резкий скачок давления жидкости в почечных сосудах и чашечках/лоханках).

Чтобы повредить почку, удар должен быть сильным. Но если орган до травмы уже был патологически изменен (пиелонефрит, гидронефроз, аномалии развития), достаточно несильного толчка, чтобы произошел разрыв почки.

Отдельно стоит повреждение почек в процессе инструментальных обследований. Некоторые лечебные мероприятия тоже могут разрушать паренхиму органа – речь идет о дистанционной литотрипсии.

Уровень выраженности повреждений в почках может быть разным – от микрокровоизлияний до размозжения органа. Но даже при небольших структурных изменениях уровень функциональной активности почки может быть существенно снижен.
Ранение почки – открытая травма

Открытая травма может возникнуть в силу разных причин, но наиболее тяжелые повреждения возникают в результате огнестрельных ранений.

Это связано с тем, что снаряд оставляет за собой сложный и извилистый канал, окруженный большим количеством некротических тканей, а также сочетанной травматизацией соседних областей.

Огнестрельные ранения практически всегда сопровождаются длительным кровотечением и травматическим шоком.

Как именно пострадают почки при использовании огнестрельного оружия, предсказать не сможет никто. С уверенностью можно говорить лишь о том, что травма будет тяжелой, особенно если использовался дробовик.

Обыватели считают, что отрыв сосудов от органа приводит к летальному исходу, но это не так.

Дело в том, что при такой травме внутренняя оболочка артерий вворачивается внутрь сосуда, закрывая его просвет и препятствуя кровотечению.

Расположение ран, сделанных ножом, может быть любое – радиальное, поперечное, продольное, косое. Особое значение имеет их локализация относительно сосудистого пучка, так как именно по этому критерию делают вывод об объеме и характере операции. Если рана расположена рядом с сосудами, опасайтесь сильного кровотечения и обширной ишемии почки.

При разрушении системы лоханок и чашек возникает мочевая инфильтрация паренхимы и развивается забрюшинная флегмона. Когда происходит разрушение всех листков брюшины и инфицирование раны, развивается перитонит.

Клиника травм почек

Для закрытой травмы почек характерными являются следующие симптомы:

  • Тяжелое общее состояние пострадавшего.
  • Интенсивный болевой синдром.
  • Профузное кровотечение.
  • Просачивание мочи в рядом лежащие ткани.
  • Нарушение уродинамики.
  • Дисфункция внутренних органов.

Симптомы могут быть слабо выраженными или отсутствовать сразу после травмы, но для любого повреждения обязательно наличие 3 признаков:

  1. Боли в области поясницы.
  2. Асимметрия поясничной области (припухлость в точке удара).
  3. Гематурия – кровь в моче.

Боль может быть тупой или острой, постоянной или приступообразной, локальной или отдавать в пах. Нетипичная симптоматика (позывы на рвоту, метеоризм, симптомы раздражения брюшины, гипертермия) способствует постановке неверного диагноза.

Одним из самых частых симптомов травмы почки считается кровь в моче. Она определяется больше чем у 95% пациентов.

Для постановки правильного диагноза нужно помнить о нетипичных симптомах:

  • Дизурия или полная задержка мочи (внутреннее отверстие уретры забывается сгустками крови).
  • Боль в гипогастрии.
  • Положительные признаки раздражения брюшины.
  • Нарушение функций ЖКТ.
  • Симптомы непрекращающегося кровотечения.
  • Повышение температуры тела из-за пиелонефрита или нагноившейся урогематомы.

Различают три степени тяжести течения патологии:

  1. Легкая степень или ушиб почки – общее состояние пациента почти не нарушено, боль носит умеренный характер, в мочи – небольшое количество эритроцитов, гематома в области поврежденного органа отсутствует, симптомы раздражения брюшины негативные.
  2. Средняя степень – вначале самочувствие пациента почти не нарушено, но в течение короткого времени оно резко ухудшается: увеличивается ЧСС, развивается гипотония, стабильно нарастает гематурия. Если в мочевом пузыре скапливаются сгустки – развивается дизурия или полная задержка мочи. В области травмы пальпируется опухолевидное образование – гематома. Боль – слабо выражена, может иррадиировать в паховую область, гипогастрий, половые органы. При образовании забрюшинной гематомы появляются положительные симптомы раздражения брюшины.
  3. Тяжелая степень – стремительно развиваются коллаптоидное состояние и шок, боль просто нестерпима, моча ярко-алая из-за большого количества эритроцитов в ней. Симптомы роста урогематомы или неостановленного внутреннего кровотечения – опасный диагностический признак.

Симптоматика открытой травмы почки

Признаки открытого повреждения во многом схожи с клинической картиной закрытой травмы. Наиболее важными считаются:

  1. Боль в ране.
  2. Кровь в моче.
  3. Урогематома.
  4. Наличие раневого отверстия и канала.
  5. Через раневое отверстие вытекает моча.

Последний симптом – самый достоверный признак ранения почек, но проявляется он достаточно поздно. Чтобы определить наличие мочи в жидкости, которая вытекает из раны, используется реактив Несслера. При открытой травме почти никогда не образуется урогематома.

Выраженность болевого синдрома зависит от общего состояния пострадавшего и от степени травматизации почки, а также от того, повреждены ли другие органы. Боль вызывает напряженные мышц брюшной стенки — чем раньше оно проявляется, тем вероятнее травма соседних с почкой органов.

Кровь в моче — самый важный диагностический признак открытой травмы почки. Эритроциты в моче появляются уже во время первого мочеиспускания или после введения катетера в мочевой пузырь.

Также возможно развитие тампонады мочевого пузыря сгустками крови.

Выраженность гематурии не является отражением тяжести поражения почки: при надрезе паренхимы моча окрашивается красным, а отрыв сосудистого пучка может сопровождаться отсутствием крови в урине.

Методы диагностики

Для определения тактики лечения обязательно определяют состояние гемодинамики: если все показатели соответствуют норме и стабильны, пациента полностью обследуют; когда налицо симптомы прогрессирующего кровотечения, человека сразу транспортируют в операционную.

Диагноз «травма почки» необходимо заподозрить, если у обследуемого есть гематурия, боль в поясничной области, фланках живота, нижней половине грудной клетки, опухоль и синяк в данной зоне. Напряженные мышцы живота, переломы ребер, повреждения органов брюшной полости и наличие ран на коже, а также переломы отростков позвонков также свидетельствуют в пользу такого заключения.

Лабораторные методы обследования:

  • Выявление микрогематурии (определение эритроцитов, которые не видимы невооруженным глазом).
  • Определение гематокрита.
  • Определение уровня гемоглобина.

Инструментальная диагностика:

  • Использование рентгенологических методов.
  • УЗИ.
  • Компьютерная томография.
  • МРТ.
  • Исследование целостности сосудов.

Лечение травм почек

Травма почек любой степени тяжести – это прямой повод обратиться в лечебное учреждение (отделение хирургии). Если решается вопрос об операции, необходимо проконсультироваться с урологом.

Закрытая травма почки, сопровождающаяся стабильной гемодинамикой, лечится консервативно и постоянно наблюдается. Консервативная терапия практически никогда не применяется при открытых травмах почек. Такое лечение возможно при:

  • Изолированном ранении с использованием холодного оружия, когда повреждение тканей минимально.
  • Гематурия была слабо выраженной и одномоментной, а состояние пациента практически не нарушено.

Операция должна проводиться незамедлительно, если:

  1. У пострадавшего нестабильная гемодинамика.
  2. Гематома пульсирует и стабильно увеличивается в размерах.

Закрытые или открытые травмы желательно лечить хирургическим способом, когда:

  • Невозможно точно определить степень повреждения почек.
  • Моча вытекает через рану в большом количестве.
  • Большая часть почки нежизнеспособна.
  • Тяжелое течение патологии.
  • Сочетание травмы почек и других органов.
  • Консервативная терапия оказалась неэффективной.
  • Кроме непосредственной травмы существуют другие сопутствующие заболевания почек.

Источник: http://www.pro-urology.ru/bolezni/travmy-i-povrezhdeniya/travmy-pochek.html

Травма почки

Травмы почек, симптомы, лечение, классификация

Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой системы. Несмотря на внушительный “защитный каркас” состоящий из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а так же повреждение сосудов могут легко произойти.

Причиной травмы почки в большинстве случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивных травмы, колото-резаные  и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее, большинство урологов будет иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей жизни в урологической практике.

Почечные травмы могут быть классифицированы как тупые (не проникающие) или проникающие. В свою очередь как проникающие, так и не проникающие травмы могут быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.

Виды травмы почки

Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости от тяжести нанесенного повреждения, наиболее распространенным видом тупой травмы является контузия (ушиб) почки.

Тупая травма в области 12 ребра сдавливает почку между ним и поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро сдавливает его. Почки также могут быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании рулем автомобиля.

Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости с вовлечением мочеполовой системы составляют 11 % (из них половина являются травмы почек).

Проникающие травмы (обычно в результате огнестрельных и колото-резанных ранений) занимают 20 % почечных травм в городских условиях. Повреждение почки будет зависеть не только от направления, но и от скорости движения пули.

Пуля с низкой скоростью будет проникать во все структуры на их пути.

При ранении пулей с высокой скоростью движения нужно предполагать, что вокруг пулевого канала создается зона молекулярного сотрясения (зона повреждения тканей во много раз превосходящая диаметр раневого канала).

Нож или другой острый предмет может без труда повредить ткань почки, особенно, если длина лезвия превышает или равна 8 см. Если даже при  ранении почки развивается забрюшинная гематома, гематурия может не развиваться, пока чашечно-лоханочная система почки  не включена в зону повреждения.

Существует также возможность ятрогенных травм (повреждение, вызванное врачебной манипуляцией), которые могут возникнуть при прохождении катетера через мочеточник (повреждение почечной лоханки) при выполнении биопсии почки, а также при наличии инфекции чашечно-лоханочной системы.

Классификация травмы почек

Различают несколько видов классификаций, но основным критерием остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек являются легкими, третья, четвертая и пятая – тяжелые травмы.

Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома, без паренхиматозного (тканевого) разрыва

Вторая степень: наличие околопочечной гематомы, поверхностные повреждения коркового слоя, менее 1 см глубиной, без гематурии (кровь в моче)

Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения, более чем 1 см в глубину, без гематурии

Четвертая степень: глубокие повреждения почки, достигающие чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз сегмента почечной артерии, без паренхиматозного повреждения

Пятая степень: возможны три ситуации:

  • тромбоз основной ветви почечной артерии
  • множественные объемные повреждения ткани почки
  • разрыв основной почечной артерии и/или вены

Наличие ассоциированной патологии усугубляет почечную функцию. Доктор обязательно заподозрит наличие ассоциированной патологии при наличии гематурии и основных симптомов травмы почек, даже если у пациента нет жалоб и его ничего не беспокоит.

Клинические проявления при травме почки

Основным симптомом при травме почек является гематурия, которая может быть массивной или микроскопической (видна только под микроскопом), но объем повреждения нельзя оценивать по объему гематурии.

Другие признаки, которые могут присутствовать при травме это поясничные или абдоминальные боли (боли в животе), иногда с ригидностью передней брюшной стенки и напряжением в этой области.

Если у пациента наблюдается уплощение поясничного лордоза, можно заподозрить наличие забрюшинной гематомы. В случае забрюшинной гематомы или выпота почечная травма может сочетаться с параличем тонкого кишечника, который может вводить доктора в заблуждение, проявляя себя как внутрибрюшинная травма.

Врач должен обратить внимание на переломы ребер, переломы тазовых костей или перелом позвонков, которые могут своими острыми краями травмировать почку.

Тошнота и рвота могут присутствовать. Обширные кровопотеря и шок могут возникнуть в результате забрюшинного кровотечения.

Диагностика травмы почек

Вне зависимости от типа повреждения, для постановки диагноза травмы почки в первую очередь выполняется экскреторная урография.

Данное обследование позволяет не только идентифицировать наличие костных переломов, наличие воздуха в забрюшинном простанстве и смещение кишечника, но также определить наличие или отсутствие обеих почек, определить контуры почек, состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников.

Внутривенная пиелоуретерография показана, когда есть возможность последующей нефрэктомии. Данное исследоваение показывает, если у противоположной почки сохранена нормальная функция, тем самым убедившись, что после нефрэктомии пациент будет иметь нормальную почечную функцию.

Использование ультрасонографии почки спорно, тем не менее некоторые врачи считают, что каждый пациент должен пройти ультразвуковое сканирование, поскольку оно может указать размеры возможной паранефральной гематомы и выявления динамичеких изменений размера гематомы, другие авторы считают, что это исследование является неспецифическим и не дает достаточной информацией.

Когда экскреторная урография не определяет степень повреждений, пациент может быть обследован при помощи компьютерой томографии и артериографий. Компьютерная томография позволяет с большей степенью точности определить наличие даже минимальных травм, кровоизлияний, которые не определяются на экскреторной урографии.

Так же при помощи компьютерой томографии возможно отличить повреждение почки от внутрипочечной гематомы. Артериография может быть использована при отсутствии компьютерого томографа или когда и после выполнения   компьютерой томографии окончательная постановка диагноза вызывает сомнения.

Артериография позволяет выявит кровоточащие сосуды, окклюзии основных ветвей почечной артерии, а тек же разры почки.

Лечение травмы почки

Лечение больных с почечной травмой зависит от степени и объема повреждения.

Пациентов с минимальными травмами, при наличии лишь микроскопической гематурии (определение крови в моче под микроскопом) наблюдают в течение 48 до 72 часов.

В случаях разрыва паренхимы почки, который ограничиваен почечной капсулой, пациент должен быть госпитализирован. Назначается постельный режим и с антибиотикотерапией широкого спектра действия.

При наличии глубокого разрыва паренхимы почки, пациент должен лечиться консервативно, и врач должны прилагать усилие для предупреждения возникновения абсцессов, инфекции, гипертонии, почечной атрофии и вторичных кровотечений.

Пациенты с более значительным разрывом паренхимы (массивная травма), обширным кровоизлиянием, сосудистым повреждением или наличием пульсирующей гематомы, подвергаются опативному лечению: ривизии почки и забрюшинного пространства. Ривизии почки и забрюшинного пространства выполняется в данном случае трансперитонеально (через брюшную полость) для создания шиорокого оперативного пространства и быстрой остановки кровотечения из поврежденных сосудов.

Проникающие огнестрельные  и ножевые ранения требуют  ривизии брюшной полости, но это может быть и не обязательно, если на копьютерной томографии или артериографии выявляются мелкие повреждения без затека контрастного вещества, что подтверждает сохранение кровообращения

Возможные осложнения при травме почки

Наиболее вероятными осложнениями при травме почки являются:

  • Вторичное кровотечение, как правило вызванное инфекцией (от 10 до 14 дней после травмы);
  • паралич тонкого кишечника кишечника (от 4 до 5 дней) в результате забрюшинной гематомы;
  • гипертензия, как результат сдавления паранефральной гематомы;
  • артерио-венозные свищи;
  • почечная недостаточность;
  • почечная атрофия;
  • гидронефроз;
  • хронический пиелонефрит;
  • нефролитиаз (появление камней почки);
  • стеноз почечных артерий.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина – врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

Источник: https://03uro.ru/uropedia/renal-trauma

Ушиб почки: Определение, Классификация, Симптомы, Лечение, Неотложная помощь

Травмы почек, симптомы, лечение, классификация

В теле человека почки располагаются в окружении органов, плотных тканей (жир, мышцы), защищены частично костями. Изолированные травмы достаточно редки.

Ранение спины в области поясницы, живота, падение с высоты или на выступающие предметы, сотрясения и сдавливания тела нередко приводят к сочетанным травмам.

Любое физическое воздействие на почки отличается по степени интенсивности, характеру, направленности. Детский травматизм наиболее распространен.

Определение

Ушиб почки – это травма минимальной степени тяжести с сохранением целостности кожи и капсулы органа. Обычно без гематомы, но с многочисленными микро-кровотечениями в функциональные (паренхиматозные) ткани.

Симптомы

Отбитые почки в драке или ушиб почки при падении, симптомы таких состояний схожие. Выделяют 3 явных признака:

  • боль в подреберье со стороны позвоночника;
  • отечность поясницы (образование урогематомы);
  • розовая окраска мочи.

Болевой синдром наблюдается у 95% пациентов с травмами почек. При этом характер ощущений может быть разнообразный. От тянущей, тупой, до пульсирующей или острой боли, с отголосками в пах.

Для того, чтобы точно определить? почечные ли у пациента колики, врачи рекомендуют провести простой тест. Больной должен сделать небольшой прыжок на месте и приземлиться на пятки. Патология почек проявит себя резкой характерной болью, которую невозможно проигнорировать.

Симптомы (ушиб почек значительной степени) могут быть нетипичными и интенсивнее по выраженности. Это отсутствие мочеиспускания, опоясывающие боли, метеоризм, лихорадка.

Ушиб почки (лечение и симптомы, соответственно) обычно соответствуют легкой степени травмирования. Общее самочувствие пострадавшего при этом почти не меняется, боли умеренные, гематурия слабая, без образования околопочечной гематомы.

Если отбили почки, то симптомы соответствуют повреждениям средней степени тяжести. Общее состояние пострадавшего ухудшается, регистрируется тахикардия, скачки артериального давления.

Гематурия усиливается по интенсивности. Под кожей в месте травмы нередко хорошо различаются гематомы. Может наблюдаться напряжение мышц живота, метеоризм.

Это пограничное состояние и в ближайшие несколько суток состояние пациента улучшается или ухудшается.

Тяжелые состояния приводят к коллапсу и шоку, сильнейшим болям в пояснице, спутанности сознания, головной боли, проявлениям обширного внутреннего кровотечения. Разлитие мочи в забрюшинное пространство приводит к нагноению жировой клетчатки, некрозу тканей, перитониту.

Грозным осложнением любого периода является почечная недостаточность.

Лечение

Что делать (отбили почки, после падения на гололедице, ДТП)? Правило простое: при наличии малейших подозрений на травму пострадавшего следует немедленно госпитализировать. Только врач сможет подобрать адекватное лечение.

Терапия I и II степени поражений почек обычно консервативная. Это:

  • обязательный строгий постельный режим от 10-14 дней;
  • использование анальгетиков и кровоостанавливающих препаратов;
  • применение лекарств, предупреждающих образование грубых рубцов и сращений (Лидаза, кортикостероиды);
  • курс антибиотика и использование уроантисептиков;
  • обязательным является постоянное медицинское наблюдение для немедленного перевода пациента в хирургическое отделение.

Своевременное и правильное лечение увеличивают шансы на сохранение жизни пострадавшего, но не дает гарантии в отношении полного выздоровления.

Сочетанные травмы и обширные повреждения требуют только хирургического вмешательства. Любое физическое воздействие или удар по почкам — последствия может иметь очень серьезные. Часто это:

  • хронический пиелонефрит;
  • камнеобразование;
  • стойкое повышенное артериальное давление;
  • паранефрит (гнойное воспаление околопочечной клетчатки);
  • гидронефроз (стойкое расширение лоханки и атрофия паренхимы органа в последствие из-за хронического нарушения оттока мочи).

Последствия любых закрытых нефротравм нередко проявляются лишь спустя много месяцев.

Неотложная помощь

Алгоритм действий при ушибе почки, что делать:

  • по возможности принять горизонтальное положение (следует избегать резких движений и ходьбы);
  • вызвать бригаду скорой помощи или немедленно обратиться в лечебное учреждение;
  • не пытаться самостоятельно определять степень тяжести травмы;
  • возможно наложение пузыря с холодной водой на место травмы не более 20 мин на сеанс для уменьшения отека и боли.

Источники

  1. Руководство по урологии в 3-х т. / ред. Н. А. Лопаткин. – М.: Медицина, 1998. Т 2 С. 13-18. ISBN 5-225-04435-2

Автор

Городнева Нина Валерьевна

Источник: https://uran.help/diseases/ushib-pochki.html

Острое повреждение почек: классификация, лечение, причины, симптомы, признаки

Травмы почек, симптомы, лечение, классификация

Термином «острое поражение почек» (ОПП) описывают нарушения функции почек различной степени тяжести, начиная от уменьшения объема мочи и увеличения ретенционных параметров почек вплоть до полной утраты почечной функции (= острой почечной недостаточности) с необходимостью диализа.

Частота острого повреждения почек находится в пределах от 10 до 40%, следовательно, это одно из самых распространенных органных осложнений, которое оказывает значительное влияние на ход заболевания и прогноз и может повлечь за собой дальнейшие органные осложнения (например, уремическую энцефалопатию, нарушение баланса электролитов, гиперволемию). С патофизиологической точки зрения различают:

  • Преренальное повреждение в результате недостаточной перфузии при гипотонии и/или дефицита объема
  • Ренальное повреждение вследствие прямого повреждения почечной паренхимы, например, ишемический и/ или токсический тубулонекроз
  • Постренальное повреждение вследствие обструкции отводящих мочевых путей.

Кроме приведенной выше патофизиологической классификации, в последние годы появились классификации острого повреждения почек по степени тяжести (критерии RIFLE и критерии AKIN).

Различные стадии функциональных нарушений почек в клинической практике отражаются в концентрации сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации примерно соответствует клиренсу креатинина.

Как правило, существует линейная связь между показателем креатинина сыворотки и СКФ, поскольку удвоение сывороточного креатинина соответствует уменьшению СКФ примерно на 50%.

Внимание: в случае тяжелого (СКФ < 30%) и, прежде всего, острого нарушения функции почек показатели как креатинина, так и мочевины не подходят для отражения динамических изменений СКФ, поскольку для их накопления требуется определенное время, что может привести к задержке с установлением диагноза острого повреждения почек. Кроме того, различные факторы могут приводить к повышению или понижению секреции или элиминации креатинина и, следовательно, к ложно высоким или низким показателям. До сих пор остается неясной клиническая значимость определения уровня цистатина-С, подъем которого раньше указывает на изменение СКФ.

Причины острого повреждения почек

Причинами отказа функции почек могут быть:

  • Острое повреждение почек при полиорганной недостаточности при сепсисе, (поли)травме, ожоге и т.п.
  • Препараты (частота ок. 20-30% случаев ОПП у критически больных пациентов):
    • йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества
    • нестероидные антифлогистики/анальгетики
    • антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В, пенициллин, цефалоспорин, ванкомицин, рифампицин, сульфонамид)
    • препараты лития, ацикловир, циклоспорин А, метотрексат, цисплатин, ингибиторы АПФ
    • диуретики, маннитол (осмотическое повреждение почек)
  • Острый интерстициальный нефрит (в частности, медикаментозный или параинфекционный)
  • Острый гломерулонефрит (иммуноопосредованное воспалительное повреждение почечных клубочков, например, острый постинфекционный гломерулонефрит или быстро прогрессирующий гломерулонефрит)
  • Цирроз печени
  • Сердечная недостаточность.

Симптомы и признаки острого повреждения почек

Острое повреждение почек определяется на основании следующих критериев:

  • Резкое снижение почечной функции (50% исходного показателя (или >0,3 мг/дл)
  • Уменьшение объема мочи (олигурия < 0,5 мл/кг массы тела/час в течение минимум 6 часов или дольше) вплоть до анурии.
  • Признаки гиперволемии: периферические отеки, отек легких с диспноэ, набухшие шейные вены
  • При инфекциях: лихорадка, иногда боли.

Внимание: в терминальной стадии острого отказа почечной функции может наступить полиуретическая фаза.

Диагностика острого повреждения почек

  • Лабораторные данные: увеличение показателей параметров почечной ретенции, креатинина и мочевины сыворотки, а также уменьшение СКФ; кроме того, с ухудшением нарушения почечной функции развивается гиперфосфатемия и метаболический ацидоз
  • Вес тела (для контроля содержания жидкости)
  • Рентгенография грудной клетки: признаки центрального застоя/отека легких, плевральный выпот, увеличение сердца
  • УЗИ (почек и отводящих мочевых путей): морфология, размер, признаки застоя, камни, обызвествления, остаточная моча в мочевом пузыре
  • Эхокардиография: признаки гиперволемии, насосная функция
  • КТ или МРТ черепа: возможен отек мозга, диагностика методом исключения при подозрении на уремическую энцефалопатию
  • При неясной картине по показаниям биопсия почек.

Осложнения острого повреждения почек

  • Гиперволемия («перегрузка объемом») вплоть до тяжелой гипергидратации с развитием застойной сердечной недостаточности, периферических и легочных отеков, а также асцита
  • Нарушение электролитного баланса, прежде всего, гиперкалиемия
  • Отек легких, альвеолит, пневмония
  • Кардиомиопатия, перикардит
  • Уремическая нейропатия: сильнее выраженная дистально, аксональная, в большей мере сенсорная, чем моторная нейропатия, обычно с сопровождающимися жжением, дизастезиями и восходящими гипестезиями, часто с поражением автономной нервной системы, нередко проявляется в форме мононевропатии, например,срединного нерва («карпальный туннельный синдром»), или повреждения отдельных черепно-мозговых нервов (например, преддверно-улиткового нерва), или синдрома беспокойных ног
  • Уремическая миопатия: часто проксимальные парезы нижних конечностей, снижение способности переносить нагрузку и раннее мышечное истощение, иногда мышечная атрофия в динамике (дифференциальный диагноз: стероидная
  • миопатия при длительной иммуносупрессии)
  • Ренальная/уремическая энцефалопатия: ренальная энцефалопатия представляет собой, как правило, хроническое заболевание, которое обычно ухудшается при острых заболеваниях и может в динамике прогрессировать
  • ранние симптомы: усталость, апатия, нарушения концентрации, моторная неловкость
  • в динамике: эмоциональная лабильность, фронтальный синдром с аффективной расторможенностью и нарушением абстрактного мышления
  • на поздних стадиях уремической энцефалопатии: типичная триада в виде гипервентиляции, миоклоний и расстройств сознания; кроме того, делирантная картина, психозы, ажитация, гиперрефлексия, тремор, очаговые неврологические выпадения, генерализованные судорожные припадки
  • Анемия, нарушения свертываемости крови
  • Нарушение иммунитета против инфекций и иммунокомпетентности с повышенной опасностью инфицирования
  • Активация цитокинов и других медиаторов, способных привести к повреждению других органов (системное повреждение, воспалительный синдром с повреждением отдаленных органов)
  • Инсулинорезистентность с гипергликемией, гиперлипидемией, гиперпаратиреоидизмом
  • Активация катаболизма белков и потеря аминокислот
  • Хроническая почечная недостаточность с постоянной потребностью в диализе

Лечение острого повреждения почек

Лучшей терапией является предупреждение острого повреждения почек!

Важным является поддержание адекватного среднего артериального давления и тем самым достаточного ренального перфузионного давления с помощью волемической терапии растворами электролитов и, при необходимости, в случае стойкой гипотонии — посредством применения катехоламинов (норадреналина и добутамина).

Внимание:

  • Допамин в «почечной дозе» не обладает нефропротекторным эффектом!
  • Растворы гидроксиэтилкрахмала связаны с повышенной частотой почечной недостаточности у пациентов с сепсисом.
  • Чтобы избежать гиперволемии у олигурических пациентов, целесообразно вначале ввести жидкость в форме болюса (например, 500-1000 мл внутривенно), чтобы посмотреть, отреагирует ли на это пациент (или почки) вообще. Гиперволемию можно (насколько возможно) обнаружить или контролировать путем контроля веса.

Перед и после введения контрастного средства или интервенции (например, операции) пациентам группы риска (пониженная СКФ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, нефротоксические препараты, повторное введение контрастного средства в течение одной недели) обязательно вводится жидкость: всего 2 л 0,9% раствора NaCl внутривенно за 12 часов до и после введения контрастного средства.Дополнительно к введению жидкости пациентам группы риска можно назначить N-ацетилцистеин, при этом клиническая польза не гарантирована, поскольку, хотя креатинин сыворотки может упасть, это не обязательно ассоциируется с изменением СКФ.В клинической практике часто применяются петлевые диуретики, но при остром повреждении почек они, как правило, не оказывают положительного влияния на функцию почек, как и на профилактику почечной недостаточности. Однако такие диуретики можно попробовать применить с целью индукции диуреза и оптимизации жидкостного баланса. Длительный прием или высокие дозы могут скорее навредить, поэтому при отсутствии эффекта терапию диуретиками следует завершить через 12-24 часа.Нефротоксические медикаменты необходимо исключить, отменить или откорректировать дозу. К ним относятся, например, амфотерицин В (или применение липидного раствора), аминогликозиды (предпочтительно принимать только один раз в день), ванкомицин, низкомолекулярные гепарины, дигоксин, соталол.Инфекции следует последовательно лечить.Терапевтическое применение ИВЛ может по-разному влиять на нарушение функции почек (изменение гемодинамики, активация системы ренин-ангиотензин-альдо-стерон, гипоксемия), улучшая или ухудшая ситуацию, поэтому настройки ИВЛ следует, при необходимости, корректировать (в частности, предпочитать способ спонтанного дыхания).

Показание к заместительной почечной терапии (гемодиализ или гемофильтрация, оба метода могут применяться постоянно или периодически) имеется в следующих случаях:

  • Стойкая олигурия и увеличение ретен-ционных параметров почек
  • Тяжелая гиперкалиемия
  • Устойчивый к терапии метаболический ацидоз
  • Устойчивая к терапии гиперволемия с органными осложнениями (например, отеком легких)
  • Уремический перикардит
  • Уремическая энцефалопатия
  • Для удаления ядовитых веществ при интоксикациях водорастворимыми веществами.

Маркером уремических осложнений может служить показатель мочевины сыворотки, поскольку он часто коррелирует со степенью уремии (норма мочевины в сыворотке: 12-50 мг/дл). При показателях >70-100 мг/дл следует обсудить перспективу заместительной почечной терапии.

Выбор метода заместительной почечной терапии зависит, с одной стороны, от местных условий (наличия приборов, опыта), а с другой стороны от индивидуальной клинической ситуации пациента. Интенсивность заместительной почечной терапии (в расчете на объем диализа в мл/кг массы тела /час) менее релевантна, чем раннее начало терапии.

Осложнения и проблемы заместительной терапии

  • Гемодинамическая нестабильность вследствие сдвигов в объеме, прежде всего при перерывах в лечении
  • Потеря белков, например, альбумина, иммуноглобулинов
  • Повышенная склонность к кровотечениям вследствие компенсаторной антикоагуляции
  • Острый гемолиз (при хроническом диализе часто отмечается анемия)
  • Нарушения баланса электролитов (преимущественно калия и натрия), регулярный лабораторный контроль
  • Относительная недостаточность дозировок препаратов (прежде всего, антибиотиков, контроль уровня в плазме)
  • Температурные потери с опасностью гипотермии (и соответствующими метаболическими изменениями)
  • Дефекты приборов, ошибки в обслуживании приборов и ошибки в применении препаратов с последующим повышением тяжести заболевания и смертности — соблюдение инструкций при эксплуатации приборов, обучение/тренинг, привлечение опытных врачей и медицинского персонала
  • Дисэквилибриум-синдром (вследствие быстрого падения осмолярности сыворотки): головные боли, тревожность, тошнота в результате развития отека мозга, при тяжелых формах миоклонии, судорожные припадки и делирий
  • Диализная энцефалопатия («диализная деменция») при хронической необходимости диализа вследствие токсичности алюминия: вначале часто языковые и речевые, а также двигательные нарушения; на поздней стадии психотически-деменциальная картина с галлюцинациями и параноидальными бредовыми представлениями.

Антибиотики и антимикотики при нарушениях функции почек

  • На выбор дозировки влияет не только функция почек, но и клиническая ситуация, возраст, пол и вес пациента
  • Ввиду депонирования жидкости (асцит, отеки) повышается объем распределения и возможна недостаточность дозировки (водорастворимых) антибиотиков.
  • Клиренс креатинина не является статистической величиной, его показатели подлежат ежедневным колебаниям.
  • При применении антибиотиков необходимо учитывать различие в показателях времени полураспада.
  • Связывание белка может отличаться в зависимости от тяжести и вида заболевания (например, изменение уровня альбумина, показателя рН, уровня билирубина, гепарина, кумуляция эндогенных ингибиторов связывания).
  • При почечной недостаточности могут быть нарушены различные метаболические процессы.

Прогноз при остром повреждении почек

Хотя еще не все патомеханизмы получили объяснение, современное состояние исследований свидетельствует о том, что острое повреждение почек связано с явным ухудшением прогноза. Подъем сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл или олигурия уже ассоциируются с высокой летальностью.

Для контроля антибиотикотерапии при узком терапевтическом диапазоне необходимо определить уровень препарата в крови.

Источник: http://www.wyli.ru/zdorove/meditsina/nefrologiya/ostroe-povrezhdenie-pochek-klassifikatsiya-lechenie-prichiny-simptomy-priznaki.html

Виды травмы почки

Травмы почек, симптомы, лечение, классификация

Травма почки

Травмапочкиявляются наиболее распространеннойтравмой мочеполовой системы. Несмотряна внушительный “защитный каркас”состоящий из поясничной мышцы, ребра,тел позвонков и внутренних органов,почки имеют большую подвижность, аследовательно, паренхиматозныеповреждения, а так же повреждение сосудовмогут легко произойти.

Причиной травмы почкив большинствеслучаев являются падения, дорожно-транспортныепроисшествия, удары, спортивных травмы,колото-резаные  и огнестрельныеранения. Спонтанный разрыв почки являетсябольшой редкостью, тем не менее,большинствоурологовбудет иметь по меньшей мере два или трислучая в течение всей жизни вурологическойпрактике.

Почечные травмы могут быть классифицированыкак тупые (не проникающие) или проникающие.В свою очередь как проникающие, так ине проникающие травмы могут бытьразделены на две основные группы: крупныеи мелкие повреждения.

Тупая почечная травмаможетклассифицироваться в зависимости оттяжести нанесенного повреждения,наиболее распространенным видом тупойтравмыявляется контузия (ушиб) почки.

Тупая травма в области 12 ребра сдавливаетпочку между ним и поясничным отделомпозвоночника, вовлекая обычно нижнийполюс почки, где 12 ребро сдавливает его.

Почки также могут быть травмированыударом впереднюю брюшную стенку,чуть ниже грудной клетки, в частности,при дорожно-транспортных происшествиях,при сдавливании рулем автомобиля.Благодаря ремням безопасности травмыбрюшной полости с вовлечением мочеполовойсистемы составляют 11 % (из них половинаявляютсятравмыпочек).

Проникающие травмы(обычно врезультате огнестрельных и колото-резанныхранений) занимают 20 % почечных травм вгородских условиях. Повреждение почкибудет зависеть не только от направления,но и от скорости движения пули. Пуля снизкой скоростью будет проникать вовсе структуры на их пути.

При ранениипулей с высокой скоростью движениянужно предполагать, что вокруг пулевогоканала создается зона молекулярногосотрясения (зона повреждения тканей вомного раз превосходящая диаметр раневогоканала). Нож или другой острый предметможет без труда повредить ткань почки,особенно, если длина лезвия превышаетили равна 8 см.

Если даже при  ранениипочки развивается забрюшинная гематома,гематурияможет не развиваться, пока чашечно-лоханочнаясистема почки  не включена в зонуповреждения.

Существует также возможность ятрогенныхтравм (повреждение, вызванное врачебнойманипуляцией), которые могут возникнутьпри прохождении катетера через мочеточник(повреждение почечной лоханки) привыполнении биопсиипочки, а также при наличии инфекциичашечно-лоханочной системы.

Повреждения мочеточников

  Закрытые (подкожные) повреждениямочеточниковв изолированном видепредставляют исключительную редкость;причиной их может быть ушиб при падении,ударе копытом, бревном и т. п.

  Открытые повреждения мочеточникапроисходят при огнестрельных раненияхего или при операциях на органах таза(главным образом, гинекологических),когда происходит ранение тазовогоотдела мочеточника, причем ранениенередко остается незамеченным во времяоперации.

Повреждения мочеточниковчаще всегопроисходят во время гинекологическихопераций, по ходу которых мочеточникможет быть захвачен клеммами, проколот,надрезан, перерезан, перевязан. Лигатураможет вызвать перегиб мочеточника,расширение вышележащей его части споследующим изъязвлением стенки и т.д.

Наиболее часто повреждается,естественно, тазовый отдел мочеточника,причем чаще имеет место неполное(боковое) повреждение его и реже — полнаяперерезка; иногда мочеточник оказываетсяперевязанным лигатурой.

Повреждениямочеточников диагностируются, какправило, после операции, нередко спустядлительное время (до месяца и более) илишь в меньшей части случаев — во времяоперативного вмешательства.

  Огнестрельные ранениямочеточников наблюдаются редко. Этообъясняется, с одной стороны, тонкостьюи подвижностью мочеточника, а с другой— тем, что он расположен близко ккрупнейшим кровеносным сосудам и корганам брюшной полости, ранение которыхбыстро ведет к смерти.

  Основными симптомами ранениямочеточниковявляются гематурия ивыделение мочи из раневого отверстия.

  Случайные ранения мочеточника,не замеченные во время операции, ведутв зависимости от оперативного доступак образованию мочеточнико-влагалищногосвища, к перитониту или флегмонеклетчатки.

  Ранения верхнего отрезкамочеточника требуют дифференцированияот ранений почки, что не представляетособых трудностей и достигается путемвыделительной и ретроградной пиелографии.

  Труднее отличить ранениетазового отрезка мочеточникаотранения мочевого пузыря.

Дифференциальнымипризнаками являются: 1) нормальноемочеиспускание при ранении мочеточникаи расстройство мочеиспускания приранении пузыря; 2) запаздывание илиотсутствие выделения индигокармина изустья раненого мочеточника; 3) препятствиена месте ранения мочеточника прикатетеризации его; 4) окрашивание в синийцвет мочи, выделяющейся из свища принаполнении мочевого пузыря растворомметиленовой синьки в случае его раненияи неокрашивание мочи при ранениимочеточника. Иногда ценные услугиоказывает фистулография.

Источник: https://StudFiles.net/preview/3547718/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.