Рак молочной железы, предстательной железы, немелкоклеточный рак легкого – лечение Винорелбин (инструкция, применение, показания, противопоказания, действие, побочные эффекты)

Содержание

Лечение немелкоклеточного рака легких по стадиям

Рак молочной железы, предстательной железы, немелкоклеточный рак легкого - лечение Винорелбин (инструкция, применение, показания, противопоказания, действие, побочные эффекты)

Основными факторами, определяющими тактику лечения немелкоклеточного рака легких служат стадия, расположение опухоли, вовлечение лимфатических узлов и дыхательный резерв больного. Ниже представлены стратегии, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Навигация по странице:

Стадия 0 (in situ)

Первичная опухоль 0 стадии зачастую переходит в инвазивную форму. В этом случае назначается наблюдение посредством бронхоскопии и, при обнаружении патологических изменений, терапия. В качестве методов лечения могут применяться

Сегментэктомия легкого служит наиболее щадящим методом хирургического удаления новообразования.

Этому виду резекции отдается предпочтение, поскольку пациенты с 0 стадией НМРЛ находятся в группе риска повторного возникновения опухоли и важно максимально сохранить здоровую ткань органа.

Однако при центральном расположении новообразования проведение сегментэктомии может быть невозможно и потребуется лобэктомия. В качестве альтернативы лобэктомии могут быть использованы щадящие методы эндобронхиальной терапии.

В начало ⇑

Стадия I

К стадии Ia относят опухоли, окруженные легочной тканью и не превосходящие 3см в размере (T1). К стадии Ib относят следующие новообразования (T2):

  • опухоль больше 3 см в диаметре,
  • поражен главный бронх на расстоянии более 2 см от бифуркационного киля,
  • имеет место инфильтрация висцеральной плевры,
  • опухоль сопровождается ателектазом сегмента, доли легкого, пневмонией, которая достигает корня, но не захватывает все легкое.

Стандартными видами терапии 1 стадии НМРЛ служат хирургия и лучевая терапия.

Хирургия

Предпочтительной является резекция новообразования (в качестве которой используются лобэктомия легкого, сегментэктомия, клиновидная или рукавная резекция) с иссечением медиастинальных лимфатических узлов.

Частичная и клиновидная резекция являются наиболее подходящими для пациентов с ухудшенной легочной функцией. Перед проведением резекции крайне важно произвести точную оценку кондиций больного, резерва легких.

Летальность после операции составляет менее 5%,  риск возрастает для пожилых людей. Исследования по эффективности различных видов резекции свидетельствуют о следующем.

  • Сравнительный анализ сегментэктомии и лобэктомии не выявил преимуществ одно из методов над другим в продолжительности жизни, однако рецидив у пациентов, перенесших лобэктомию, наблюдался значительно реже.
  • Сравнительный анализ резекции без лимфаденэктомии и с иссечением медиастинальных лимфатических узлов (ИМЛУ) показал, что пациенты, перенесшие ИМЛУ, имеют существенно меньший риск рецидива.

Поскольку риск региональных и отдаленных метастаз велик даже после полной резекции опухоли, исследуются различные виды адъювантной терапии. В настоящее время, однако, существенного улучшения прогноза не зафиксировано ни для адъювантной химиотерапии, ни для лучевой терапии.

Лучевая терапия

Для нерезектабельных опухолей или для пациентов, не способных перенести операцию, лечение проводится методом радиационного облучения. Лучевая терапия при этом может иметь исцеляющее действие с пятилетним прогнозом выживаемости для 1 стадии – 10-30%. Для стадии Ia прогноз ЛТ значительно лучше Ib.

Показатели выживаемости после ЛТ для пациентов старше 70 лет сравнимы с хирургией. Наилучшие результаты достигаются с применением стереотаксической лучевой терапии с построением предварительной компьютерной симуляции облучения. Для стадии Ia прогноз ЛТ значительно лучше Ib.

Также была установлена эффективность дополнительной эндобронхиальной брахитерапии.

В начало ⇑

Стадия II

К стадии IIa относят опухоли, окруженные легочной тканью, размером менее 3 см при наличии поражения перибронхиальных лимфатических узлов или корня легкого и внутрилегочных узлов (N1). К стадии IIb относят либо T2 N1 M0, либо T3 N0 M0, где T3 устанавливается при выполнении хотя бы одного из следующих критериев:

  • опухоль поражает грудную клетку, диафрагму, медиастинальную плевру,
  • сопровождается ателектазом или пневмонией всего легкого,
  • переходит на главных бронх на расстоянии менее 2 см от бифуркационного киля.

Для лечения рака легких на 2 стадии используются следующие методы: хирургия, неоадъювантная и адъювантная химиотерапия, лучевая терапия.

Неоадъювантная терапия

Перед операцией возможно проведение неоадъювантной химиотерапии с целью

  • улучшения резектабельности опухоли,
  • раннее уничтожение микрометастазов,
  • улучшение прогноза.

Последние клинические исследования свидетельствуют об эффективности неоадъювантной химиотерапии, применение которой повышает прогноз пятилетней выживаемости на 5%. При этом увеличения частоты возникновения постоперационных осложнений не выявлено. Однако вопрос о проведении предоперационной терапии не однозначен, поскольку из-за нее резекция задерживается.

Адъювантная терапия

Постоперационная лучевая терапия по результатам клинических исследований признана неэффективной и не должна проводиться на 2 стадии заболевания.

Адъювантная химиотерапия, напротив, имеет положительный результат. В частности, комбинированная химиотерапия препаратами на основе цисплатина улучшает прогноз пятилетней выживаемости после резекции на 5%.

Стадия IIIa

IIIa стадия диагностируется для опухолей T1-2 N2 M0 и T3 N1-2 M0. К N2 относят поражение лимфатических узлов средостения или бифуркационных лимфатических узлов. Прогноз пятилетней выживаемости на 3а стадии рака легких зависит от поражения средостения, резектабельности опухоли и вовлечения лимфатических узлов, в среднем составляет 10%.

Лечение резектабельных новообразований

Стандартные методы следующие:

  • Резекция. При возможности её проведения – предпочтительный метод. При этом требуется иссечение лимфатических узлов, наиболее высокие результаты достигаются при резекции медиастинальных ЛУ. Также эффективна постоперационная химиотерапия.
  • Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия. Эффективность подтверждена клиническими исследованиями.
  • Адъювантная радиохимиотерапия и лучевая терапия. Целесообразность методов оспаривается, однозначных подтверждений результативности пока нет.

Наилучшие результаты достигаются при совмещении химиотерапии цисплатином и резекции, однако оптимальная последовательность применения методов пока не установлена.

Лечение нерезектабельных новообразований

Стандартные методы следующие:

  • Облучение. Курс стандартной или гиперфракционированной лучевой терапии с/без химиотерапии приводит к долгосрочному продлению жизни для 5-10% пациентов, для остальных имеет существенное паллиативное действие, снижая вероятность проявления осложнений (болей, потери голоса, кровохарканье).
  • Паллиативная радиохимиотерапия. Клинические исследования показали возможную выгоду от комбинированной методики, однако для количественной характеристики сведений не достаточно. Большего эффекта удалось получить от совмещенного курса в сравнении с последовательным применением химио/лучевой терапии.

Опухоль Панкоста

Рак верхней борозды легкого встречается у 5% больных. Хотя опухоль имеет шансы на излечение, высока вероятность поражения грудной стенки, диафрагмы, медиастинальной плевры. Основной метод лечения – лучевая терапия, прогноз составляет 0-40% и зависит от анатомических особенностей опухоли, степени поражения лимфатических узлов.

Опухоли грудной стенки

Шанс достигнуть долгосрочной выживаемости крайне мал. Единственная возможность для этого – проведение радикальной резекции. В качестве адъювантного лечения может применяться химио/лучевая терапия. Прогноз пятилетней выживаемости менее 5% и усугубляет при невозможности полной резекции опухоли и вовлечении медиастинальных лимфатических узлов.

В начало ⇑

Стадия IIIb

К 3 стадии заболевания относятся опухоли с N>2 и/или T>3. N3 предполагает поражение контралатеральных лимфатических узлов средостения, предлестничных или надключичных узлов на стороне патологического процесса/противоположной стороне легких. T4 – опухоль, инфильтрирующая средостение, сердце, магистральные сосуды, трахею, тела позвонков, бифуркационный киль или пищевод.

Средние показатели 5-летнего прогноза – 3-7%, эти показатели выше (20%) только для пациентов с N

Источник: http://abromed.ru/diseases/cancer/lungs/tactics/

Винорельбин при раке

Рак молочной железы, предстательной железы, немелкоклеточный рак легкого - лечение Винорелбин (инструкция, применение, показания, противопоказания, действие, побочные эффекты)

Клинические исследования нового препарата из ряда алкалоидов «Винорельбина» показали, что у пациентов с раком молочной железы частота положительной клинической динамики составляет 35-60%.

Средняя продолжительность ремиссии составила 6-9 месяцев, а прогноз жизни – 12-16 месяцев.

Во многих рекомендациях, «Винорельбин» и комбинации с его участием, являются основными при рецидивировании рака после проведенной терапии.

При мелкоклеточном раке легкого препарат советуется принимать на всех стадиях процесса. Даже в терминальной фазе процесса комбинация «Винорельбина» с «Цисплатином» показала общий эффект у 43% пациентов, а стабилизацию процесса у 23% случаев.

При каких видах рака показан «Винорельбин»

Препарат назначается при двух видах онкологической патологии:

  1. Мелкоклеточный рак легкого.
  2. Метастатический рак молочной железы.

Состав и действующее вещество

Препарат выпускается в форме флакона по 1 или 5 мл раствора. В 1 мл лекарственного средства содержится 13,83 мг винорельбина тартрата, что соответствует 10 мг винорельбина. Он относится к цитостатическим алкалоидам барвинка.

Существует также пероральная форма препарата. Выпускают лекарственное средство в капсулах по 20 или 30 мг действующего вещества.

Дозировка и как правильно принимать «Винорельбин»

Недельная дозировка «Винорельбина» составляет 25-30 мг на м² поверхности тела. Длительность терапии обычно составляет 3-6 недель.

Перед введением инъекционной формы препарата его приготавливают путем разведения в 50 или 125 мл физиологического раствора. Далее его медленно вводят внутривенно (от 10 до 30 минут). В конце дополнительно проводят инфузию физиологического раствора, чтобы удалить остатки препарата.

Механизм действия

«Винорельбин» способен влиять на молекулярном уровне на структуру микротрубочек. Он ингибирует полимеризацию тубулина.

В больших дозах препарат преимущественно действует на аксональные микротрубочки, а в обычных – на митотические. Это приводит к торможению митоза в G2 и М фазах. Как результат – клетки гибнут при следующей фазе интерфазы.

Поскольку именно в опухолевых тканях они наиболее активно делятся, наибольшее влияние «Винорельбин» имеет именно на них.

Противопоказания и важные ограничения в применении

«Винорельбин» противопоказано назначать в следующих ситуациях:

  • наличие реакций гиперчувствительности при использовании препарата в прошлом;
  • период беременности и лактации, поскольку это лекарственное средство имеет тератогенный эффект;
  • острая печеночная недостаточность, что обусловлено тем фактом, что «Винорельбин» метаболизируется в печени;
  • не советуется назначать при недавнем использовании живой аттенуированной вакцины (особенно против желтой лихорадки).

Комбинирование препарата с “Циклоспорином” или “Такролимусом” может приводить к развитию выраженной иммуносупрессии и присоединении вторичной бактериальной инфекции. Нельзя назначать «Винорельбин» также при терапии “Итраконазолом” и “Митомицином С”, поскольку это приводит к значительному усилению токсического влияния на центральную нервную и дыхательную системы.

Препарат нельзя комбинировать с лучевой терапией, если последняя включает в свое терапевтическое поле печень. Доказано, что это увеличивает риск развития недостаточности органа.

Перед началом и в период проведения терапии «Винорельбином», необходимо проводить гематологический контроль. При снижении количества нейтрофилов ниже 2000 на мм³, врач обязан временно отложить начало лечения либо приостановить курс до момента восстановления нормальных показателей крови.

На сегодняшний день не проведено исследований по изучению безопасности и эффективности применения «Винорельбина» у детей. Поэтому, при возможности необходимо отдать преимущество другому препарату.

Побочные эффекты

Наиболее характерным побочным действием при проведении курса терапии «Винорельбином» является кумулятивное транзиторное снижение количества нейтрофилов в периферической крови. Это состояние опасно снижением иммунной реактивности организма, особенно к бактериальным инфекциям. Нейтропения обычно самостоятельно проходит через 5-7 суток после отмены препарата.

Лекарство также владеет нейротоксическим действием, которое клинически проявляется периферической невропатией, снижением глубоких рефлексов, парестезиями, увеличенной утомляемостью мышц конечностей и развитием запоров (из-за парезов кишечника). Выраженность этих симптомов зависит от дозы препарата, и они проходят после завершения лечения.

Иногда во время терапии наблюдаются транзиторные нарушения со стороны пищеварительной системы – тошнота, рвота, ощущение тяжести в животе, метеоризм и диарея.

Аллергические реакции на препарат наиболее часто проявляются симптомами бронхобструкции с одышкой экспираторного типа. Также, описаны случаи возникновения локализованной или генерализованной кожной сыпи.

При длительной терапии «Винорельбином» может возникать воспаление в области инъекций, которое сопровождается ощущением жжения. В таких ситуациях возникает необходимость введения препарата через центральный венозный катетер. При ошибках в методике применения лекарственного средства иногда развивался некроз мягких тканей.

Описано также случаи возникновения ишемии миокарда, которая клинические варьировала от транзиторных изменений на ЭКГ до болей в грудной клетке и развития инфаркта миокарда.

Наблюдались также пациенты, у которых после курса терапии «Винорельбином» развивалась алопеция (выпадение волос).

 На что нужно обратить внимание во время лечения рака «Винорельбином»?

Перед назначением препарата в обязательном порядке необходимо провести тщательную лабораторную и инструментальную диагностику функционального состояния основных систем организма – выделительной, печеночной и кроветворной. Во время лечения также проводят регулярный мониторинг гематологической картины, креатинина, мочевины, АлАТ, АсАТ, билирубина, белка, холестерина и тимоловой пробы в крови.

При использовании «Винорельбина» необходимо опасаться прямого попадания препарата в глаза. Пока отсутствуют сведения о наличии отрицательного его влияния на способность управлять автотранспортом. Но садиться за руль не особо приветствуется в связи с проявлением побочных эффектов препарата (особенно со стороны центральной нервной системы).

Оценку побочных действий «Винорельбина» проводит только лечащий врач. Он способен оценить их тяжесть и потенциальную опасность для здоровья пациента. Также, только врач принимает решение о необходимости дальнейшей терапии или ее отмены.

Помощь при передозировке

Передозировка лекарственным препаратом проявляется преимущественно гранулоцитопенией или агранулоцитозом. Это состояние сопровождается присоединением вторичной суперинфекции (преимущественно бактериальной).

Помощь при передозировке включает использование антибиотиков. Обычно выбирают препараты с группы цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов, карбапенемов или гликопептидов. Дополнительно назначают стимуляторы гранулоцитопоеза («Пантогематоген», «Глицирам» или гранулоцитарный КСФ).

Аналоги, цена, где купить, кто производитель?

«Винорельбин» выпускается многими фармацевтическими концернами и фирмами под торговыми названиями «Навельбин» (Пьер Фабр Медикамент Продакшн), «Винорельбин-Виста» (Актавис, Италия), «Винорелсин» (Синдан Фарма), «Винор» (НВ Ремедиз), «Винельбин» (Фрезениус Каби Онколоджи).

 Цена препарата за флакон 5 мл составляет 3000-3500, а за капсулу 20 мг – 4600-5200 рублей. Купить «Винорельбин» можно в крупнейших сетях аптек, а также в интернете с доставкой на указанный адрес.

Основными аналогами являются препараты «Винкристина» и «Винбластина» – также алкалоидами барвинка. Однако, схемы применения и показания для назначения у них отличаются. «Винорельбин» является более специфическим препаратом и используется только при отдельных онкологических патологиях.

Источник: https://orake.info/vinorelbin-pri-rake/

Навельбин инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы

Рак молочной железы, предстательной железы, немелкоклеточный рак легкого - лечение Винорелбин (инструкция, применение, показания, противопоказания, действие, побочные эффекты)

Противоопухолевый препарат из группы винкаалкалоидов. Препарат: НАВЕЛЬБИН

Активное вещество препарата: vinorelbine

Кодировка АТХ: L01CA04КФГ: Противоопухолевый препаратРегистрационный номер: ЛС-000704Дата регистрации: 09.09.05

Владелец рег. удост.: PIERRE FABRE MEDICAMENT PRODUCTION {Франция}

Форма выпуска Навельбин, упаковка препарата и состав

Капсулы мягкие желатиновые, овальные, размер №3, светло-коричневого цвета, с красной надписью «N20»; содержимое капсул — вязкий раствор от светло-желтого до оранжево-желтого цвета.

1 капс.винорелбина тартрат27.7 мг,что соответствует содержанию винорелбина

20 мг

Вспомогательные вещества: этанол безводный, вода очищенная, глицерол, макрогол 400.

Состав оболочки капсул: желатин, глицерол 85%, анидрисорб 85/70 (Д-сорбитол и 1,4-сорбитан), среднецепочечные триглицериды PHOSAL 53 MST (фосфатидилхолин, глицериды, этанол), железа оксид красный (Е172), железа оксид желтый (Е171).

1 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.

Капсулы мягкие желатиновые, продолговатые, размер №4, розового цвета, с красной надписью «N30»; содержимое капсул — вязкий раствор от светло-желтого до оранжево-желтого цвета.

1 капс.винорелбина тартрат41.55 мг,что соответствует содержанию винорелбина

30 мг

Вспомогательные вещества: этанол безводный, вода очищенная, глицерол, макрогол 400.

Состав оболочки капсул: желатин, глицерол 85%, анидрисорб 85/70 (Д-сорбитол и 1,4-сорбитан), среднецепочечные триглицериды PHOSAL 53 MST (фосфатидилхолин, глицериды, этанол), железа оксид красный (Е172), железа оксид желтый (Е171).

1 шт. — блистеры (1) — пачки картонные.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 млвинорелбина тартрат13.85 мг,что соответствует содержанию винорелбина основания

10 мг

Вспомогательные вещества: вода д/и, азот (инертный газ).

1 мл — флаконы бесцветного стекла (10) — упаковки из пенопласта (термоконтейнеры) (1) — пачки картонные.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

5 млвинорелбина тартрат69.25 мг,что соответствует содержанию винорелбина основания

50 мг

Вспомогательные вещества: вода д/и, азот (инертный газ).

5 мл — флаконы бесцветного стекла (10) — упаковки из пенопласта (термоконтейнеры) (1) — пачки картонные.

Описание препарата основано на официально утвержденной инструкции по применению.

Фармакологическое действие Навельбин

Противоопухолевый препарат из группы винкаалкалоидов (алкалоид барвинка розового, получаемый полусинтетическим путем). Препарат блокирует митоз клеток на стадии метафазы G2-M, вызывая гибель клеток во время интерфазы или при последующем митозе.

На молекулярном уровне влияет на динамическое равновесие тубулина в аппарате микротрубочек клетки. Навельбин подавляет полимеризацию тубулина, связываясь преимущественно с митотическими микротрубочками, а в более высоких концентрациях оказывает также влияние на аксональные микротрубочки.

Индукция спирализации тубулина под действием Навельбина выражена слабее, чем при применении винкристина.

Фармакокинетика препарата

Всасывание и распределение

После приема внутрь быстро абсорбируется из ЖКТ. Сmax винорелбина достигается через 1.5-3 ч. Абсолютная биодоступность в среднем составляет 40%. Прием пищи не влияет на степень всасывания.

После в/в введения кинетика винорелбина представляет собой трехфазный экспоненциальный процесс.

Связывание с белками плазмы составляет 13.5%. Интенсивно связывается с клетками крови и особенно с тромбоцитами (78%). Хорошо проникает в ткани и задерживается в них длительное время.

Высокие концентрации винорелбина определяются в селезенке, печени, почках, легких и вилочковой железе, умеренные — в сердце и мышцах, минимальные — в жировой ткани и костном мозге.

Концентрация в легких в 300 раз превышает концентрацию в плазме. Не проникает через ГЭБ.

Метаболизм и выведение

Биотрансформируется в печени, главным образом под действием изофермента CYP3A4 с образованием ряда метаболитов; основным, определяющимся в крови является диацетилвинорелбин, который сохраняет противоопухолевую активность. Выводится преимущественно с желчью. Средний T1/2 в терминальной фазе составляет 40 ч (27.7-43.6 ч).

Показания к применению:

— немелкоклеточный рак легкого;

— рак молочной железы;

— рак предстательной железы, резистентный к гормонотерапии (в комбинации с малыми дозами ГКС для приема внутрь).

Дозировка и способ применения препарата

Навельбин применяется как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами. При выборе дозы и режима введения в каждом индивидуальном случае следует обращаться к специальной литературе.

Концентрат Навельбина вводится строго в/в в виде 6-10 минутной инфузии.

Капсулы принимают внутрь целиком, запивая водой не разжевывая и не рассасывая их во рту.

В режиме монотерапии обычная доза препарата для в/в введения составляет 25-30 мг/м2 поверхности тела один раз в неделю. Навельбин разводят в 0.9% растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы до концентрации 1.0-2.0 мг/мл (в среднем в 50 мл). После введения препарата вену следует промыть, введя дополнительно не менее 250 мл 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы.

Для пациентов с площадью поверхности тела 2 м2 и более разовая доза Навельбина для в/в введения не должна превышать 60 мг.

Рекомендуемая разовая начальная доза Навельбина для приема внутрь составляет 60 мг/м2 поверхности тела один раз в неделю. После третьего приема дозу рекомендуется увеличить до 80 мг/м2.

Увеличение дозы с 60 мг/м2 до 80 мг/м2 может быть осуществлено, если на протяжении трех недель приема Навельбина не отмечено нейтропении 4 степени (менее 500/мкл), или был один эпизод нейтропении 3 степени (менее 1000/мкл, но не ниже 500/мкл), и количество нейтрофилов перед очередным приемом не ниже 1500/мкл.Минимальное число нейтрофилов (клеток/мкл), зафиксированное в первые 3 недели приема Навельбина внутрь в дозе 60 мг/м2 в неделю>1000500 и 1/1000, 1/100); редко (>1/10000, 1/1000); крайне редко (1/10000).

Со стороны системы кроветворения: очень часто — нейтропения, анемия, тромбоцитопения, присоединение вторичных инфекций на фоне угнетения костномозгового кроветворения; часто — лихорадка (38°С) на фоне нейтропении; иногда — сепсис, септицемия; крайне редко — осложненная септицемия, в некоторых случаях приводящая к летальному исходу. Наименьшее число нейтрофилов наблюдается на 7-10 день от начала терапии, восстановление происходит в последующие 5-7 дней. Кумулирования гематотоксичности не отмечено.

Со стороны периферической нервной системы: очень часто — парестезии, гиперестезии, снижение или выпадение глубоких сухожильных рефлексов; часто — слабость в ногах; иногда – тяжелые парестезии с сенсорными и моторными симптомами, как правило, обратимого характера.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — повышение или снижение АД, приливы жара и похолодание конечностей; редко — ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), выраженная гипотония, коллапс; крайне редко — тахикардия, сердцебиение, нарушение сердечного ритма.

Со стороны дыхательной системы: иногда — одышка, бронхоспазм; редко – интерстициальная пневмония (при комбинированной терапии с митомицином), острый респираторный дистресс-синдром.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота, рвота, стоматит, запор, диарея, преходящее повышение функциональных проб печени (АЛТ, ACT); редко — панкреатит, повышение уровня билирубина, парез кишечника.

Со стороны иммунной системы: редко — анафилактический шок, ангионевротический отек.

Дерматологические реакции: часто — алопеция; редко — кожные высыпания.

Местные реакции: часто — боль/жжение или покраснение в месте инъекции, изменение окраски вены, флебит; при экстравазации — целлюлит; возможно — некроз окружающих тканей.

Прочие: часто — повышенная утомляемость, миалгии, артралгии, лихорадка, боли различной локализации, включая боль в грудной клетке, боль в нижней челюсти и в области опухолевых образований; редко — гипонатриемия; очень редко — геморрагический цистит и синдром неадекватной секреции АДГ.

Противопоказания к препарату:

— количество нейтрофилов менее 1500/мкл;

— количество тромбоцитов менее 75 000/мкл (для в/в введения) и менее 100 000/мкл (для приема внутрь);

— тяжелые инфекционные заболевания во время начала терапии или перенесенные в течение последних двух недель;

— выраженная недостаточность функции печени, не связанная с опухолевым процессом;

— потребность в постоянной оксигенотерапии у пациентов с опухолью легкого;

— заболевания и состояния, приводящие к снижению всасывания из ЖКТ (для приема внутрь);

— беременность;

— период лактации (грудного вскармливания);

— повышенная чувствительность к препарату и к другим винкаалкалоидам.

С осторожностью назначают препарат при дыхательной недостаточности, угнетении костномозгового кроветворения (в т.ч. после предыдущей химио- или лучевой терапии), запорах или явлениях кишечной непроходимости в анамнезе, невропатии в анамнезе.

Применение при беременности и лактации

Навельбин противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Особый указания по применению Навельбин

Лечение Навельбином следует проводить под наблюдением врача, имеющего опыт работы с противоопухолевыми препаратами.

При выраженном нарушении функции печени дозы Навельбина следует снизить на 33%.

При нарушении функции почек необходимо контролировать состояние пациента.

При появлении признаков нейротоксичности 2 и более степени применение Навельбина следует прекратить.

При появлении одышки, кашля или гипоксии невыясненной этиологии следует обследовать пациента для исключения легочной токсичности.

При экстравазации инфузию препарата следует немедленно прекратить, оставшуюся дозу вводят в другую вену.

В случае появления тошноты или рвоты после приема капсул Навельбина повторно ту же дозу принимать не следует.

Во время и в течение, по крайней мере, трех месяцев после прекращения терапии, необходимо использовать надежные методы контрацепции.

При попадании действующего вещества в ротовую полость рекомендуется прополоскать рот водой или любым солевым раствором.

При попадании Навельбина в глаза их следует обильно и тщательно промыть водой.

Т.к. в состав препарата входит сорбитол, Навельбин не следует использовать у пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы.

Контроль лабораторных показателей

Лечение препаратом проводят под строгим гематологическим контролем, определяя число лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов и уровень гемоглобина перед каждой очередной инъекцией или приемом внутрь.

При снижении числа нейтрофилов менее 1500/мкл и/или тромбоцитов менее 75 000/мкл (для в/в введения) или менее 100 000/мкл (для приема внутрь) применение очередной дозы препарата откладывают до нормализации показателей, одновременно осуществляют контроль состояния пациента.

Передозировка препаратом:

Симптомы: подавление функции костного мозга, нейротоксические реакции.

Лечение: в случае передозировки пациента следует госпитализировать; проводят симптоматическую терапию при тщательном контроле функций жизненно важных органов. Специфический антидот неизвестен.

Взаимодействие Навельбин с другими препаратами

При совместном применении с другими цитостатиками возможно взаимное усугубление побочных эффектов, в первую очередь — миелосупрессии.

При совместном применении с митомицином С возможно развитие острой дыхательной недостаточности.

При применении совместно с паклитакселом повышается риск нейротоксичности.

Применение на фоне лучевой терапии приводит к радиосенсибилизации. Применение Навельбина после лучевой терапии может привести к повторному появлению лучевых реакций.

Одновременное применение препарата с индукторами и ингибиторами изоферментов цитохрома P450 может привести к изменению фармакокинетики винорелбина.

Условия продажи в аптеках

Препарат отпускается по рецепту.

Сроки у условия храниния препарата Навельбин

Список Б. Концентрат для приготовления раствора для инфузий следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре от 2° до 8°С. Капсулы следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 2° до 8°С.

После дополнительного разведения концентрата его физическая и химическая стабильность сохраняется в течение 8 дней при комнатной температуре (20°±5°С) или в холодильнике (при температуре от 2° до 8°С).

С микробиологической точки зрения препарат после разведения следует использовать немедленно.

Если препарат не был введен немедленно, медицинский работник берет на себя ответственность за условия и продолжительность его хранения до введения.

Обычно длительность такого хранения не должна превышать 24 ч при температуре от 2° до 8°С, за исключением тех случаев, когда разбавление производили в контролируемых и валидированных асептических условиях.

Срок годности концентрата — 3 года. После дополнительного разведения препарата физиологическим раствором или раствором глюкозы срок хранения составляет 24 ч при комнатной температуре.

Срок годности капсул – 2.5 года.

Источник: https://medistok.ru/n/2129-navelbin-instrukcija-po-primeneniju.html

Немелкоклеточный рак легкого

Рак молочной железы, предстательной железы, немелкоклеточный рак легкого - лечение Винорелбин (инструкция, применение, показания, противопоказания, действие, побочные эффекты)

Немелкоклеточный рак легкого — злокачественное новообразование, которое возникает из эпителиальной ткани легких. Новообразования появляются вследствие нарушений строения и функционирования ДНК нормальных клеток.

Основанием для перерождения клеток могут послужить факторы окружающей среды либо изменения произошедшие в самом организме. Онкоопухоль развивается из-за многочисленных изменений ДНК, которые приводят к нарушению функционирования клеток.

Клетки выходят из влияния организма, теряют способность к апоптозу, в следствии чего, происходит их бесконтрольное деление. Такие образования возникают посредством изменения одной или нескольких клеток.

Развитие опухоли — это сложный и продолжительный процесс, который проходит 3 этапа: инициации, промоции и этап прогрессии.

Злокачественная опухоль возникает из плоского и железистого эпителия, в следствии чего развивается плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Единого принципа для присвоения онкоопухолям гистологического наименования нет. В названии отражают особенности строения клеток или стромы образования.

Симптомы и лечение немелкоклеточного рака легких

По гистологической классификации различают:

  1. мелкоклеточный рак легкого;
  2. немелкоклеточный рак легких.

Важно! Для определения правильной тактики лечения и дальнейшего прогноза заболевания эта дифференциация очень важна!

Типы немелкоклеточного рака легких

Немелкоклеточный рак легких встречается у 80-85% пациентов. Чаще всего это заболевание связано с курением у 90% мужчин и 80% женщин. К моменту диагностики болезни, большинство пациентов имеет распространенную форму болезни.

Типы немелкоклеточного рака легких:

  1. плоскоклеточная карцинома легкого еще ее называют эпидермоидная карцинома – встречается в 25% случаев, образуется в тканях дыхательных путей. Основной причиной считается курение;
  2. аденокарцинома легкого встречается в 40% всех случаев, возникает в тканях желез. Поражает внешнюю часть легких. Распространяется этот вид немелкоклеточного рака легких гораздо медленнее нежели другие его типы;
  3. крупноклеточный рак получил свое название из-за круглых клеток, видимых под микроскопом. Имеется еще одно название – недифференцированная карцинома. Болезнь может поражать любую часть органа и встречается в одном случае из десяти. Растет и распространяется данный тип рака быстрее, что и является затруднением в его лечении.

Каждый вид рака имеет свои особенности клинического проявления. Определить тип рака легких более точно и в срок удается не всегда.

Симптомы и признаки немелкоклеточного рака легких

Как правило, симптомы рака проявляются на более поздних стадиях, когда лечение практически бессильно. Однако если пациент вовремя обратил внимание на признаки болезни и обратился  за помощью, у него есть шанс побороть недуг.

Симптомы немелкоклеточного рака легких:

  • кашель – длительного характера;
  • одышка;
  • мокрота с прожилками крови;
  • охриплость голоса;
  • боль в области грудной клетки;
  • потеря аппетита, снижение веса, повышенная утомляемость;
  • затрудненное глотание;
  • отек лица и шеи;
  • боли в костях, позвоночнике.

Важно! Распространение злокачественного образования может вызвать плевральный или перикардиальный выпот, плечевая плексопатия, синдром верхней полой вены и др. При появлении метастаз и дальнейшем метастазировании могут появляться новые симптомы.

Диагностика немелкоклеточного рака легкого

Очень важна ранняя и правильная диагностика рака легких, так как от этого зависит лечение заболевания и его прогноз. Так же, очень важным является точное определение стадии рака легких, от этого зависит правильный выбор того или метода лечения.

Как определить немелкоклеточный рак легких?

  • Медицинский осмотр и изучение болезни.
  • Рентгенологическое исследование.
  • Компьютерная томография (КТ).
  • Магнитно-резонансная томография ( МРТ).
  • Бронхоскопия.
  • Тораскоскопия.
  • Медиастиноскопия.
  • Торакотомия.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия.
  • Цитологическое исследование мокроты.
  • Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).
  • Общий анализ крови, кровь на онкомаркеры.

Стадии немелкоклеточного рака легкого

Классификация заболеваний раком легких по стадиям позволяет определить степень онкологии легких.

Существует 4 стадии рака легких:

  • на 1 стадии опухоль небольших размеров и расположена в одном легком. Распространения на лимфоузлы нет;
  • на 2 стадии рака легких опухоль увеличилась в размерах, находится в одном легком. Присутствует поражение близлежащих лимфатических узлов;
  • на 3 стадии новообразование распространилось на близлежащие лимфатические узлы и органы;
  • 4, последняя стадия немелкоклеточного рака легкого. Поражены оба легких, рак метастазировал в другие органы человеческого организма.

Лечение немелкоклеточного рака легкого

Очень часто, к моменту определения немелкоклеточного рака легких, опухоль становится неоперабельной, а прогноз неблагоприятным.

Но, несмотря на это, даже в самых запущенных случаях возможно приостановить либо остановить вообще рост злокачественной опухоли, и тем самым облегчить жизнь пациенту. Как выбрать тот или иной метод лечения.

Очень многое зависит от состояния здоровья пациента и стадии заболевания на момент начала терапии.

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство — достаточно положительный метод лечения. Операция при немелкоклеточных опухолях легких может избавить человека от рака вообще, но, только на ранних этапах развития заболевания.

Операция по удалению легкого при раке заключается в удалении пораженного участка  легкого (пневмонэктомия), одной (лобэктомия), двух (билобэктомия) долей.

Оперативное вмешательство необходимо для дренажа жидкости, которая скапливается в дыхательных путях.

Полное либо частичное удаление легкого

Перед тем, как решиться на операцию необходимо оценить состояние здоровья пациента и провести рад исследований:

  • для подтверждения диагноза необходимо провести гистологическое и цитологическое исследование;
  • операбельность больного: состояние здоровья больного, возраст, исследования функций сердца, общее состояние, степень истощения пациента;
  • резектабельность опухоли: (I или II степень) распространённость опухоли в организме и поражение лимфатических узлов;
  • при поражении лимфатических узлов хирургическое вмешательство стоит отложить.

В зависимости от особенности опухоли выполняют лобэктомию. Опухоль удаляют полностью с последующим проведение гистологического исследования краев резецированной ткани. Также во время проведения операции необходимо гистологическое исследование региональных лимфатических узлов.

Ограниченную резекцию легкого можно выполнить торакоскопическим методом, но, несмотря на это отдаленные результаты таких операций и их онкологическая безопасность не изучены.

Послеоперационный период:

  • после проведения операции больных переводят в палату интенсивной терапии, где имеется мониторинг жизненно – важных функций таких как:
  1. артериальное давление;
  2. центрально – венозное давление;
  3. частота дыхания;
  4. насыщенность крови кислородом;
  5. показатели сердечной деятельности.
  • после проведения операции на грудной клетке большое значение имеет обезболивание, которое проводится следующим способом:
  1. внутривенная анестезия опиоидами;
  2. межреберная блокада раствором местного анестетика;
  3. перидуральная анестезия на уровне грудных позвонков.

Важно! Больным после проведенной операции дыхательных органов назначают бронхолитики, а также очень важна дыхательная гимнастика.

Осложнения в послеоперационный период:

  • кровотечение;
  • дыхательная недостаточность;
  • длительная протечка воздуха послу лобэктомии;
  • нарушение ритма сердца;
  • легочная инфекция;
  • боль в грудной клетке;
  • рецидив опухоли.

Химиотерапия при немелкоклеточном раке легкого

Суть ее заключается в принятии противораковых препаратов, которые вводятся в виде инъекции либо перорально. Необходимо это для уменьшения либо остановки роста злокачественного новообразования. Проводится данная терапия на протяжении длительного времени циклами по 3-4 недели.

Для роста и развития опухолям необходимы кровеносные сосуды. Ангиогенезом называется рост сосудов. Таргетная терапия немелкоклеточного рака легких довольно часто проводится ингибиторами ангиогенеза – это препараты, которые прекращают развитие кровеносных сосудов опухоли.

Бевацизумаб (Авастин) – ингибитор ангиогенеза, применяемый при немелкоклеточном раке легкого на поздних этапах развития. Это моноклональное антитело (искусственный протеин иммунной системы), действие которого направлено на VEGF – фактор роста эндотелия сосудов.

Определенное время этот препарат применяется в сочетании с химиотерапией. При прекращении роста опухоли, химиотерапию останавливают, а Бевацизумаб продолжают принимать вплоть до нового роста опухоли.

Препараты, которые действуют на EGFR

Рецептор эпидермального фактора роста (РЭФР, или EGFR) – это белок, который расположен на поверхности клеток, позволяющий им расти и делиться. В некоторых клетках немелкоклеточного рака легкого находится довольно большое количество EGFR, что способствует ускорению развития раковой патологии. Таргетная терапия немелкоклеточного рака легких, направленная на подавление EGFR.

Включает следующие препараты:

  • Эрлотиниб (Тарцева);
  • Афатиниб (Гиотриф).

Данные препараты блокируют сигнал EGFR, благодаря которому клетки начинают деление.

Эрлотиниб и афатиниб могут использоваться самостоятельно (без химиотерапии) в качестве первого этапа лечения распространенного немелкоклеточного рака легкого с мутациями гена EGFR.

Данный тип рака наиболее чаще встречается у некурящих женщин. Эрлотиниб, применяется для лечения немелкоклеточного рака легкого, но, без мутаций гена EGFR, при неэффективности химиотерапии.

Препараты, способны действовать на ген ALK

В 5% случаев всех заболеваний немелкоклеточным раком легкого зафиксированы изменения в гене ALK (киназа анапластической лимфомы).

Тип рака наиболее часто встречающийся у некурящих, и принимает форму аденокарциномы легкого. К выработке патологически измененного белка, вызывающего рост и развитие раковых клеток, приводит поражение гена ALK.

Таргетная терапия немелкоклеточного рака легких , направленная на ген ALK.

Включает в себя следующие препараты:

  • Кризотиниб (Ксалкори);
  • Церитиниб (Зикадиа).

Вышеперечисленные препараты способны блокировать измененный белок ALK и уменьшить размеры опухоли в тех случаях, когда рак сопровождается изменением гена ALK. Наиболее чаще, применяются вместо химиотерапии, хотя могут помочь и тогда, когда химиотерапия становится неэффективной.

Лекарственные препараты, для лечения немелкоклеточного рака легких:

  • ТАКСОТЕР® — противоопухолевое средство алкилирующего действия.
  • ПАКЛИТАКСЕЛ — противоопухолевые препараты. Алкалоиды растительного происхождения.
  • АВАСТИН® — противоопухолевое средство.
  • ТАРЦЕВА — противоопухолевое средство, ингибиторы протеинтирозинкиназы.
  • ИРЕССА — противоопухолевое средство, ингибиторы протеинтирозинкиназы.
  • ЦИТОГЕМ® — противоопухолевые средства, антиметаболиты.
  • МИТОТАКС® — противоопухолевые средства растительного происхождения.

Химиотерапия при раке легких, а точнее ее препараты уничтожают раковые клетки. Вводятся препараты, как внутривенно, так и внутримышечно либо применяются в виде таблеток. Благодаря этому лекарства могут перемещаться потоком крови и уничтожать раковые клетки по всему организму.

Облучение при немелкоклеточном раке легкого

Лучевая терапия (радиотерапия) — необходима для уменьшения размеров опухоли и облегчения симптомов при паллиативном лечении. Также для снижения боли на последней стадии заболевания. Облучение может проводить на более ранних этапах заболевания в том случае если пациент отказался от операции.

Показана лучевая терапия в следующих случаях:

  • больным с немелкоклеточным раком легких 1 – 2 стадии заболевания, которые не подходят для хирургического лечения;
  • больным с немелкоклеточным раком легких 3 стадии заболевания, если позволяет состояние здоровья и функции легких относительно удовлетворены.

Доза облучения по стандартам принята во всем мире и составляет 60-66 Гр. Делят ее при длительном лечении 6 недель на 30-33 Гр.

Рандомизированные исследования для уточнения объема облучения при проведенной лучевой терапии не проводили. В основном этот объем включает первичную опухоль, прикорневые и медиастинальные лимфоузлы.

При ретроспективном сравнении такой подход не выявил каких-либо преимуществ перед облучением только опухоли и вовлеченные по данным рентгенологического исследования лимфоузлов.

Исследования конформной терапии с повышением дозы облучения показали, что при адъювантном облучении вовлеченных лимфоузлов дозу, подводимую к первичной опухоли, можно уменьшить. Оставление не вовлечённых лимфатических узлов не облученными, по-видимому, на частоту местных рецидивов не влияет.

Также лучевая терапия может снизить проявление общих симптомов, улучшить аппетит, снизить темпы снижения веса, а также симптомы, связанные с отдаленными метастазами в лимфоузлах, костях и головном мозге.

Немелкоклеточный рак легких является одним из самых серьезных среди всех онкологических заболеваний, несмотря на множество методов лечения. Каждый год все больше и больше регистрируется новых случаев болезни.

Прогноз немелкоклеточного рака легких

Прогноз заболевания отличается, в зависимости от стадии рака легких. Более 60% случаев заболевания диагностируется на поздних стадиях. Сколько живут пацинеты с 4 стадией рака легких. Выживаемость на протяжении 5 лет не превышает 17%. Заболевание диагностируемое на ранних стадиях (1, 2), поддается лечению, и выживаемость в течении 5 лет составляет 40-50%.

Информативное видео:

Источник: http://onkolog-24.ru/nemelkokletochnyj-rak-legkogo.html

Винорельбин: инструкция, отзывы, аналоги, цена в аптеках

Рак молочной железы, предстательной железы, немелкоклеточный рак легкого - лечение Винорелбин (инструкция, применение, показания, противопоказания, действие, побочные эффекты)

Винорельбин является цитостатическим антинеопластическую препаратом, алкалоидом барвинка с молекулярной действием, направленным на достижение равновесия тубулина в микротубулярной аппарате клеток.

Он ингибирует полимеризацию тубулина и связывает преимущественно митоза микротубулы, в высоких дозах влияет на аксональные микротубулы. Воздействие на спирализацию тубулина в винорелбина выше, чем в винкристина.

Винорелбин блокирует митоз на G2-М фазе, в результате чего вызывает гибель клеток в интерфазе или при продолжении митоза.

Фармакокинетика

После внутривенного применения винорелбина его выведения из плазмы крови имеет трехфазный характер, период полувыведения активного вещества в среднем составляет 40 часов. Препарат связывается с белками на 50-80%. Клиренс из плазмы крови очень высок – примерно 0,8-1 л / ч / кг.

Винорелбин метаболизируется в печени при участии фермента CYP3A4 и выводится с желчью (в виде метаболитов и в неизмененном винорелбина).

Показания к применению

Показаниями к применению препарата Винорельбин являются:

– Немелкоклеточным раком легких.

– Метастатическим раком молочной железы.

– Рак предстательной железы, резистентный к гормонотерапии (в комбинации с малыми дозами ГКС для приема внутрь).

Способ применения

Винорельбин вводится строго внутривенное применение после надлежащего разведения.

Интратекальное применение винорелбина не допускается (может быть летальным).

Винорелбин следует применять под наблюдением врача, имеющего значительный опыт лечения цитостатиками.

Перед введением раствора винорелбина необходимо убедиться, что игла находится в вене.

При монотерапии обычная доза для внутривенного введения составляет 25-30 мг / м 2 поверхности тела 1 раз в неделю.

При комбинированной терапии доза и частота введения зависят от схемы лечения.

Инструкции по применению и манипуляций.

Применение.

Винорелбин можно применять в виде медленной болюсной инъекции (6-10 минут) после разведения в 20-50 мл 0,9% раствора натрия хлорида или раствора глюкозы 50 мг / мл (5% или путем короткой инфузии (20-30 минут) после разведения в 125 мл 0,9% раствора натрия хлорида или раствора глюкозы 50 мг / мл (5%).

После применения препарата всегда следует проводить инфузию по крайней мере 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (для промывания вены).

В случае нарушений функции печени дозу винорелбина необходимо уменьшать до 20 мг / м 2 поверхности тела и тщательно контролировать лабораторные показатели функции печени.

Немелкоклеточным раком легких: при монотерапии обычная доза составляет 25-30 мг / м 2 поверхности тела 1 раз в неделю.

В комбинации с другими противоопухолевыми средствами схема введения зависит от протокола лечения.

Обычно препарат следует вводить в той же дозе (25-30 мг / м 2 ), но через большие промежутки времени, например, 1-й и 5-й дни или 1-й и 8-й дни по курсу продолжительностью 3 недели согласно схеме.

Метастатическим раком молочной железы : обычная доза составляет 25-30 мг / м 2 1 раз в неделю.

Гормонорезистентными рак предстательной железы обычная доза – 30 мг / м 2 в 1-й и 8-й день каждые 3 недели вместе с низкой дозой кортикостероидов ежедневно (гидрокортизон в дозе 40 мг в сутки).

Фармакокинетика винорелбина не изменяется у пациентов с умеренной или серьезной печеночной недостаточностью. Тем не менее, у пациентов с серьезной печеночной недостаточностью качестве меры предосторожности средство рекомендуется снижена доза и внимательный мониторинг гематологических параметров.

Для пациентов со сниженной функцией почек дозу корректировать не нужно.

Клинические исследования не выявили какой-либо разницы у пациентов пожилого возраста по скорости реакции на лечение, хотя нельзя исключить более выраженную чувствительность в некоторых из этих пациентов.

Инструкции для персонала.

Приготовлением растворов для инфузий должен заниматься квалифицированный персонал в специально отведенной зоне, где запрещается курить, есть и пить.

При работе с винорельбином необходимо соблюдать правила работы с цитотоксическими препаратами и обязательно пользоваться халатами с длинными рукавами, защитными масками, шапочками, защитными очками, стерильными одноразовыми перчатками, листами для защиты рабочих поверхностей и контейнерами или мешками для токсичных отходов.

Беременных медицинских работников нужно предупреждать, что препарат является цитотоксическим и что они должны избегать работы с ним.

Перед введением раствора для инфузий его следует проверить визуально. Разрешается вводить только прозрачные бесцветные или светло-желтого цвета растворы без механических включений.

При попадании препарата в окружающие ткани возможно местное раздражение и даже некроз тканей. В случае попадания раствора винорелбина вне вену следует немедленно прекратить введение и выполнить аспирацию препарата.

Остаток раствора для инфузий вводить в другую вену.

Локальные подкожные инъекции 1 мл гиалуронидазы 250 МЕ / мл вокруг пораженного места, а также умеренно горячие компрессы способствуют диффузии препарата, попавшего за вену, и снижают риск развития раздражение и некроза.

В случае появления геморрагии в месте введения препарата, для уменьшения риска возникновения флебита следует немедленно принять глюкокортикостероиды.

При попадании растворов винорелбина в глаза их необходимо немедленно промыть большим количеством воды. В случае попадания растворов винорелбина на кожу ее тщательно промыть большим количеством воды, затем водой с мылом и снова большим количеством воды.

Необходимо с осторожностью убирать экскретов и рвоту пациентов.

С любыми разбитыми контейнерами следует обращаться как с опасными отходами и принимать соответствующие меры.

Токсичные отходы нужно уничтожать согласно требованиям путем сжигания в специально маркированных жестких контейнерах.

Нет данных об эффективности и безопасности применения винорелбина детям, поэтому не следует назначать этой возрастной категории пациентов.

Побочные действия

Ниже представлены нежелательные реакции, о которых сообщалось чаще, чем об отдельных случаях, по классу систем органов и частотой. Категории частоты определены так: очень часто (≥ 1/10), часто (от ≥ 1/100 до

Источник: https://www.medcentre24.ru/medikamenty/vinorelbin.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.